【附件二】	    (由本處填寫)
收件編號：

臺北市藝文推廣處115年上半年音樂沙龍申請表

一、節目名稱：	
申請／領款者（公告後不得更改）：	(個人姓名或團體、法人組織名稱)	
文宣品顯示演出團隊或演出者姓名：	
聯絡人：	聯絡電話(室內)： 
行動電話：	e-mail：	
二、演出內容 (摘要，將印製於本處每月藝文快訊)：字數50~100，勿超過。	
三、演出日期（以下兩檔期，請擇一檔勾選；再勾選可演出時間，供本處協調之用。）	
□1-3月檔：計10場，徵選主題為「樂冬音符」，以音樂傳遞冬日溫暖，透過溫馨曲調營造團聚氛圍，讓觀眾感受抒情共鳴與心靈暖意。	
□01/04	□01/11	□01/18	□01/25	□02/01	
□02/08	□03/08	□03/15	□03/22	□03/29	
□4-6月檔：計11場，徵選主題為「樂沐春光」，以音符勾勒春日氣息，欣欣向榮、如沐春風，共譜一場洋溢希望與生命力的音樂饗宴。	
□04/12	□04/19	□04/26	□05/03	□05/10	
□05/17	□05/24	□05/31	□06/07	□06/14	
□06/28					
四、設備提供
1.	舞台寬620公分，深300公分。
2.	3號平台鋼琴一台。
3.	音響專用機櫃，含麥克風：無線x2(若有干擾則無法使用)、有線x4；麥克風架x4。
4.	譜架5支。
〈★請依上述設備，於下方註明所需數量，不足者請表演團體自備相關表演器材。〉
 所需設備及數量：                                                                          	
一、經詳讀貴處申請公告，遵循該公告提出本申請，如蒙獲選，願遵循貴處之相關規範。
二、茲聲明申請表上所填資料及提供之相關附件均屬事實。
三、申請者若侵犯他人著作權或其他相關權利者，願負一切法律責任。

（申請者印鑑章或申請人簽章）

申請日期：民國	 年	 月    	日