附件1 新竹市政府第四屆青年事務委員會委員報名表 編號: (由勞工及青年處填寫)

姓名	性別	□男 □女 □其他	請黏貼或上傳最近 二吋半身正面脫帽 彩色照片
身分證字號	生日	民國 年 月 日

手機號碼	市話

戶籍地址

通訊地址

設籍新竹市	□是 □否	E-mail
報名資格	於本市：□設籍□就學□就業（請提供身分證、學生證或服務證明等資格文件）
身分別	□原住民族 □身心障礙 □新住民(含新二代) □一般
欲加入之 工作小組	□公共參與組 □社福安居組 □創新創業組 □文化教育組 □宜居永續組
就讀學校／現職單位（在學青年請填寫就讀學校／系所／年級；社會青年請填寫現職單位／職稱）：
學經歷概述（請條列經歷與年限，由最近1筆資料開始填寫具代表性之經歷。） 範例：111.10-113.1／(單位組織)／(擔任職務)：
社會服務／青年事務參與等相關經驗 (請條列經歷與年限，由最近1筆資料開始填寫具代表性之經歷) 範例：111.10-113.1／(服務或活動)／(擔任職務)

自傳與理念 一、簡述個人學歷、經歷、過去參與公共事務之成果或目前正在推動、參與的計畫(800字內)。 二、參與動機、對於本市任一青年相關議題想法分享及對未來擔任本市青年委員之自我期許(1000字內)。
備註 如有個人或相關資訊簡介連結網址，請於此處註明。

佐證資料

一、 身分證
（身分證正面）	（身分證反面）
二、 就學/就職證明文件 （一）在學青年請檢附學生證（需有註冊章）或在學證明。 （二）社會青年請檢附在職證明。
（學生證正面或在學證明） / （在職證明）	（學生證反面或在學證明） / （在職證明）
三、相關學經歷證明文件。（請依報名表填列之學經歷概述順序檢附相關證明文件，無法檢附之項目須敘明原因）
四、社會服務/青年事務參與證明文件。（請依報名表填列之社會服務／青年事務參與等相關經驗順序檢附相關證明文件，無法檢附之項目須敘明原因）

*可自行調整格子大小及數量